Entenda quando os planos de saúde deve autorizar a cirurgia bariátrica de acordo com as diretrizes da ANS e da legislação.
A gastroplastia, ou cirurgia bariátrica, é um dos principais tratamentos para a obesidade mórbida e doenças crônicas. Contudo, o alto custo (entre R$ 10 mil e R$ 30 mil) torna a cobertura pelo plano de saúde a única via viável para a maioria dos pacientes.
Na prática, muitos usuários enfrentam negativas fundamentadas em “doença preexistente” ou “falta de requisitos da ANS”. Apesar disso, adiantamos que, na maioria dos casos, o plano deve autorizar o procedimento. Quando existe indicação médica, a negativa costuma ser abusiva.
Para ajudar na compreensão do assunto, este artigo traz informações detalhadas sobre quando o plano deve autorizar a bariátrica, por que as negativas acontecem e o que fazer para garantir esse direito.
O que é a cirurgia bariátrica e quais são as técnicas mais utilizadas?
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um tratamento médico indicado para casos de obesidade grave, especialmente quando outros métodos, como acompanhamento clínico, dieta e uso de medicamentos, não apresentam resultados eficazes.
O procedimento visa reduzir o peso corporal e controlar doenças associadas à obesidade, como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, apneia do sono e problemas cardiovasculares, promovendo melhora significativa na saúde e na qualidade de vida do paciente.
Existem diferentes técnicas para o tratamento cirúrgico ou intervencionista da obesidade, sendo as mais comuns:
1. Bypass gástrico: Reduz o estômago e desvia parte do intestino. É a técnica mais utilizada no Brasil devido à sua eficácia no controle do diabetes
2. Sleeve gástrico (gastrectomia vertical): Nessa técnica, parte do estômago é removida, reduzindo sua capacidade e influenciando hormônios relacionados à saciedade. Muitos médicos a recomendam em casos de obesidade grave.
3. Gastroplastia endoscópica: Procedimento minimamente invasivo, onde o cirurgião executa a cirurgia por via endoscópica, que reduz o volume do estômago por meio de suturas internas, sem necessidade de cortes ou retirada de parte do órgão.
4. Banda gástrica: Atualmente em desuso devido ao alto índice de complicações e resultados inferiores, consiste na colocação de um anel ajustável no estômago.
Quando o plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica?
Para que a cobertura seja obrigatória, o paciente deve preencher os critérios adotados pelas diretrizes da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e possuir indicação médica.
Os requisitos principais são:
- IMC acima de 40 kg/m²: Independentemente de doenças associadas.
- IMC entre 35 e 39,9 kg/m²: Desde que haja comorbidades (diabetes, hipertensão, apneia do sono, problemas cardiovasculares).
- Idade: Geralmente entre 18 e 65 anos (há exceções para menores e idosos com parecer multidisciplinar).
- Falha no Tratamento Clínico: Comprovação de pelo menos 2 anos de tentativas de perda de peso sem sucesso.
Vale ressaltar que a escolha da técnica cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora. Se o paciente preenche esses requisitos, a recusa do plano é indevida.
Se o paciente preenche esses critérios, a Justiça tende a considerar a recusa indevida.
O plano negou a cirurgia bariátrica: o que fazer nesses casos?
Não é incomum que os planos neguem a cobertura da cirurgia bariátrica. Dentre as negativas mais comuns, encontram-se alegações de ausência de IMC mínimo; inexistência de comorbidades e a caracterização de doença ou lesão preexistente.
Entretanto, essas negativas nem sempre são legais. Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica, é possível buscar orientação jurídica para analisar a situação e verificar quais medidas podem ser adotadas.
Nesses casos, é indispensável que o beneficiário tenha em mãos:
- Negativa por escrito – ou protocolos de atendimento que comprovem a solicitação;
- Relatório médico detalhado;
- Exames e outros documentos médicos que atestem o tratamento e a indicação da cirurgia.
É possível conseguir a cirurgia bariátrica na justiça? Quanto tempo leva?
Em casos de negativa pelo convênio, é recomendado que se busque orientação jurídica para verificar a legalidade da decisão e o que pode ser feito. Para isso, é importante que o beneficiário tenha em mãos a negativa por escrito ou os protocolos de atendimento que comprovem a solicitação ao plano.
O tempo do processo varia de caso para caso, sendo comum que em situações de urgência e emergência, o juiz analise o pedido de forma prioritária, especialmente quando há pedido liminar.
A análise jurídica individualizada é indispensável para resguardar os direitos do paciente e indicar o melhor caminho a ser seguido.
Já paguei a cirurgia do próprio bolso. É possível pedir o reembolso para o plano de saúde?
Sim, é possível pedir o reembolso ao plano de saúde em alguns casos, especialmente quando a cirurgia tinha indicação médica e o paciente a realizou após a negativa indevida, não sendo viável aguardar a autorização.
Nessas situações, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar o caso concreto, analisar a documentação disponível e verificar se você pode requerer o reembolso dos valores pagos ao plano de saúde.
Conclusão
A saúde é um direito fundamental. Se os requisitos clínicos estão preenchidos, há grandes chances de a negativa do convênio ser ilegal. Caso você esteja enfrentando dificuldades, documente todo o processo para resguardar seus direitos.
Ficou com alguma dúvida sobre o seu caso específico? Fale com um especialista: