Entenda quais medicamentos são de cobertura obrigatória e como garantir o seu direito ao tratamento.
A operadora de saúde negou a cobertura de um medicamento que o seu médico prescreveu? Antes de aceitar essa decisão, é fundamental entender que, em muitos casos, essa recusa configura uma prática ilegal.
A seguir, explicamos quais fármacos as operadoras devem fornecer obrigatoriamente. Além disso, detalhamos o que você deve fazer quando o convênio se recusa a cumprir essa obrigação legal.
O QUE DEFINE A COBERTURA DE MEDICAMENTOS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil. Por isso, ela mantém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura mínima obrigatória para todas as operadoras.
Esse rol inclui medicamentos para tratamento em ambiente hospitalar, ambulatorial e medicamentos de uso contínuo para algumas doenças crônicas. Sempre que o medicamento estiver incluído nesse rol, a cobertura é obrigatória e a operadora deve arcar com o custo integral.
No entanto, esse Rol não é o limite. Isso porque existem inúmeras situações em que o convênio deve cobrir medicamentos, mesmo que eles estejam fora dessa lista oficial.
QUAIS MEDICAMENTOS O PLANO É OBRIGADO A COBRIR?
Atualmente, não conseguimos listar nominalmente todos os remédios que as operadoras devem fornecer. Contudo, existem regras claras que indicam a obrigatoriedade da cobertura.
Confira alguns exemplos abaixo:
Medicamentos listados no Rol da ANS
Em regra, os planos de saúde devem oferecer cobertura para todos os medicamentos que constam no rol da ANS.
Medicamentos fora do Rol da ANS
A ausência do fármaco na lista da ANS não desobriga o plano de saúde de fornecê-lo. Isso ocorre porque a Lei nº 14.454/2022 determinou que as operadoras devem cobrir tratamentos fora da lista, desde que exista prescrição médica fundamentada e evidência científica de eficácia.
Recentemente, o STF reforçou essa regra na ADI 7.265. O tribunal estabeleceu que a cobertura é obrigatória quando o paciente apresenta: prescrição médica, ausência de alternativa no Rol e comprovação de eficácia com registro na ANVISA.
Medicamentos para câncer e/ou utilizados em quimioterapia
Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento oncológico com medicamentos orais, inclusive quimioterapia domiciliar. Além disso, a cobertura se estende aos remédios utilizados para controlar os efeitos colaterais do tratamento, como antieméticos para náuseas.
Medicamentos prescritos fora da indicação da bula (off-label)
Se o médico prescreveu o remédio para uma finalidade diferente da que consta na bula, mas fundamentou a indicação com estudos científicos e não há alternativa terapêutica, o plano pode ser obrigado a cobrir.
PLANO DE SAÚDE COBRE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO?
O valor do medicamento não pode ser um fator decisivo para determinar o fornecimento. Nesse sentido,não existe um limite de preço: se o remédio custar R$ 200,00 ou R$ 150.000,00, a operadora deverá cobri-lo, desde que os requisitos legais e a prescrição médica estejam presentes.
POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NEGAM OS MEDICAMENTOS?
Mesmo com a obrigação legal, as operadoras frequentemente criam argumentos para evitar o custeio. Os motivos mais comuns são:
- Medicamento fora do Rol: Alegam que o remédio não consta na lista da ANS, ignorando que a eficácia científica gera a obrigação de cobertura.
- Uso domiciliar: Argumentam que o paciente utilizará o remédio fora do hospital, o que não afasta o dever de fornecimento em muitos casos.
- Requisitos técnicos não preenchidos: Dizem que o quadro clínico não se encaixa nos critérios da DUT (Diretriz de Utilização), mesmo quando o médico assistente afirma o contrário.
Todavia, a Justiça frequentemente anula essas negativas por considerá-las abusivas e contrárias ao direito do consumidor.
COMO GARANTIR SEU DIREITO AO MEDICAMENTO
Se você enfrenta demora ou recusa, o caminho jurídico é a opção mais segura. Para isso, siga estes passos:
- Exija a negativa por escrito: A lei obriga o plano a fornecer o motivo detalhado da recusa.
- Reúna os documentos: Guarde a prescrição e o relatório médico que explica a necessidade do uso e os riscos da interrupção.
- Busque um advogado especialista: Com esses documentos, o profissional pode ingressar com uma ação judicial e pedir uma liminar. Geralmente, o Judiciário decide sobre o fornecimento do remédio em poucos dias.
CONCLUSÃO
A negativa de fornecimento de um medicamento prescrito fere o direito à saúde e o Código de Defesa do Consumidor. Se existe indicação médica fundamentada, a operadora pode ser obrigada a custear o tratamento.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do seu medicamento, fale com um advogado especialista clicando no botão abaixo.